为贯彻落实《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施的通知》(鄂办发〔2019〕18号)文件精神，对现有保障农村贫困人口基本医疗的相关政策进行完善，进一步加大财政投入力度，严格医疗行为管控，切实提高农村贫困人口基本医疗保障质效。结合林区实际情况，制定本实施细则。

一、完善政策设计

(一)调整健康扶贫工作机制。脱贫攻坚期内，继续实行补充医疗保险制度，在2020年底前转为基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行，充分发挥大病保险功能和医疗救助作用。

(二)调整“985”政策报销范围及标准。

1.农村贫困人口在区内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%;

2.农村贫困人口大病、特殊慢性病区内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%;

3.农村贫困人口在区内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。住院起付标准不纳入5000元兜底保障范围。

4.办理建议转诊手续到区外指定医疗机构就医，降低政策范围内报销等费用可以纳入补充医疗保险报销。违规未转诊、个人要求转诊、未及时结算扣减政策范围内费用，不纳入补充医疗保险报销。

(三)优化住院起付标准。

设立农村贫困人口住院起付标准，农村贫困人口中低保对象、特困供养人员、孤儿、重残、重点优抚对象、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊群体免住院起付线。农村贫困人口住院起付标准:区内乡镇医疗机构100元(林区优抚医院参照执行)，区级医疗机构500元(林区中医医院、林区妇幼保健院300元)，区外三级医疗机构800元。

(四)实行差异化参保补贴政策

分类别合理确定贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分差异化补贴标准。农村贫困人口中低保对象、特困供养人员、孤儿、重残、重点优抚对象、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊群体个人缴费部分给予全额参保补贴。其他农村贫困人口实行个人定额缴费、差额补贴政策，个人定额缴费100元，差额部分由财政补贴。

(五)发挥大病保险功能。进一步提高大病保障水平，巩固完善大病保险倾斜支付政策，切实发挥大病保险功能。

1.按照《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)文件规定，城乡居民大病保险第一段报销比例由55%提高到60%，城乡居民累计金额在1.2万元以上3万元以内(含3万元)部分赔付60%;3万元以上10万元(含10万元)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%。

2.农村贫困人口县域内和县域外住院，大病保险起付线仍按5000元标准执行，一个年度内收取一次大病保险起付线，分段报销比例分别为65%、70%、80%。农村贫困人口累计金额在0.5万元以上3万元以内(含3万元)部分赔付65%;3万元以上10万元(含10万元)以下部分赔付70%;10万元以上部分赔付80%。

3.农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在定点医疗机构就诊的，按普通居民参保报销比例报销大病保险费用。

(六)突出医疗救助作用。进一步完善医疗救助制度，细化医疗救助标准。

1.对农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，按70%比例给予基本住院救助，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予基本住院救助。

2.分类分档设置重特大疾病住院救助比例，对农村贫困人口政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，5万元(含5万元)以下按75%，5万元以上按85%给予重特大疾病住院救助，年救助限额为10万元，其中特困供养人员、孤儿按100%比例给予重特大疾病住院救助。

3.办理建议转诊手续到区外指定医疗机构就医，降低政策范围内报销等费用可以纳入医疗救助报销。违规未转诊、个人要求转诊、未及时结算扣减政策范围内费用，不纳入医疗救助报销。

(七)完善农村贫困人口与健康扶贫动态管理对接机制。强化农村人口因病致贫动态管理，全面对接农村贫困人口动态管理基础信息，按规定的标准和程序及时将因病致贫的农村人口纳入建档立卡贫困人口，确保其及时享受健康扶贫政策。

1.新增农村贫困人口基本医保补贴政策。集中缴费期后新增贫困人口，已缴纳的个人保费不予退还;未缴费的，由税务部门按规定征收个人保费应缴部分，扶贫部门协调同级财政部门落实个人保费补贴部分及财政配套资金。

2.农村贫困人口中新生儿、异地参保人员补充医疗保险补贴政策。农村贫困人口中新生儿、异地参保人员按规定征收个人保费应缴部分，协调同级财政部门落实个人保费补贴部分及财政配套资金。

(八)严格执行医保目录。按照“保基本、兜底线”的原则，健康扶贫医疗政策严格对标基本医疗保险药品、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等“三个目录”，控制医疗费用不合理增长。

二、规范政策执行

(一)住院待遇时间划分。农村贫困人口7月31日24时前入院发生的住院费用，按照《神农架林区完善农村贫困人口基本医疗保障有关政策实施细则》(神政办〔2018〕30号)文件规定报销。8月1日0时后入院发生的住院费用，按本实施细则的规定报销。

(二)政策范围内费用的界定。政策范围内费用是基本医疗保险“三个目录”内可报销的费用(甲类和乙类)。特殊药品、乙类药品、耗材个人先行自付，乙类耗材限价外费用，办理建议转诊手续到区外指定医疗机构就医，降低政策范围内报销等费用可以纳入医疗救助或补充保险报销。

(三)异地参保农村贫困人口待遇享受。在农村贫困人口身份认定地外参加城乡居民医保或参加职工医疗保险的贫困人口，在参保地按基本医疗保险、大病保险报销费用后，没有达到林区规定的县域外就医保障目标要求的，可由补充医疗保险补齐相关费用。

(四)农村贫困人口分娩、外伤保障规定。农村贫困人口分娩和无明确第三方责任的意外伤害，基本医疗保险、大病保险按现行政策报销，剩余政策范围内费用纳入医疗救助、补充医疗保险报销费用基数。

(五)补充医疗保险控制线区分。7月31日前，农村贫困人口经“四位一体”报销后剩余自负医疗费用，视作政策范围内费用，全部划转为本实施细则规定的5000元保障控制线，用于累计计算保障金额。

(六)严格执行分级诊疗制度。严格落实分级诊疗制度，严格遵循区内基层首诊、逐级转诊的原则，控制区外转诊率。严禁无序就医，农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策。  

(七)严格执行政策范围外医疗费用控制政策。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，区内乡镇医疗机构不超过3%(林区优抚医院参照执行)，区内区级医疗机构不超过8%，区外省内三级医疗机构不超过10%;超出规定比例的医疗费用由医疗机构承担。

三、严格医疗过程管控

(一)强化医疗服务行为监管。深化医药卫生体制改革，加强医疗服务行为制度建设，有效规范医疗机构服务行为，严格出入院指征、严格控制医疗费用不合理增长、严格控制目录外检查治疗;加强日常巡查和现场检查，着重对医疗机构放宽入院指征、挂床住院、大处方、大检查等违规行为进行查处。

(二)加强医保基金管理。按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，加强基金预算管理。全面改革支付方式，完善总额控制办法，全面实施医保基金总额预算、结余留用、合理超支分担政策，严格执行基金控费规定。实行按病种付费、“整体打包”付费等多种支付方式。开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动，建立长效机制，充分利用医保智能监控系统，对医疗机构服务行为进行智能化、全过程监管，变事后监管为事前提醒、事中监控。

(三)加强农村贫困人口就医引导。引导农村贫困人口在区内就医，建立农村贫困人口主观过度医疗刚性约束机制，对不合理就医、不合理住院、恶意欠费、恶意告状等行为进行有效劝导和约束，防止“小病大治”、过度追求优质医疗资源等行为;加大政策宣传力度，引导农村贫困人口正确理解实现基本医疗有保障的具体政策，引导农村贫困人口合理就医。

(四)深化县域综合医改。加快县域医疗共同体建设，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，力争农村贫困人口县域内就诊率达到90%以上;加强区乡村三级医疗卫生机构标准化建设，强化基层卫生人才队伍培养，提升基层医疗卫生服务能力;坚持医防结合，做实做细农村贫困人口家庭医生签约服务，实施健康促进行动，让群众少生病。

四、凝聚部门监管合力

各相关职能部门按照《神农架林区完善农村贫困人口基本医疗保障有关政策实施细则》(神政办〔2018〕30号)文件明确的职责，既各负其责，又协调配合，共同做好健康扶贫相关工作。卫健委要进一步加强对医疗服务行为的监管，将农村贫困人口住院率、医疗费用增长率等指标内容纳入医疗机构的考核范围，调整补充医疗保险信息系统，加强农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例的监管;医保局要进一步加强医保基金管理，开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动，确保医保基金使用安全;财政局要进一步加大财政资金投入力度，加强资金管理;民政局、人社局要进一步协助调整医保结算系统，确保政策落实到位;税务局要进一步加强城乡居民基本医保基金的征缴工作，确保农村贫困人口基本医保个人定额缴费部分征缴到位;银保监部门要进一步加强对承保商业保险公司监督，督促其实现即时合规结算;扶贫办要进一步加强农村贫困人口动态管理，全面对接农村贫困人口动态管理基础信息，按规定的标准和程序及时将因病致贫的农村人口纳入建档立卡贫困人口，确保其及时享受健康扶贫政策。

本实施细则自2019年8月1日起正式施行，我区原有保障农村贫困人口基本医保政策与本实施细则不一致的，以本细则为准。本细则正式施行前发生的医疗费用、参保补贴标准等按原规定执行。